气腹造影CT扫描显示局限性腹壁肠粘连
蔡晓军1   叶道斌2   邱  凯1

(发表在中国医学影像学杂志08年7月第16卷第4期)
摘要：目的：探寻CT气腹造影诊断局限性腹壁肠粘连的价值。材料和方法：对3例腹部术后疑有腹壁切口肠粘连患者，采用滴注法腹腔内注气，CT气腹造影并分析其横轴位和多平面重建的表现。结果：3例CT气腹造影均清晰显示肠管、大网膜与腹壁切口局部的粘连，其余区域未见粘连，和随后进行的腹腔镜手术所见完全吻合，并清晰显示与腹壁相连的肝圆韧带、镰状韧带。结论：CT气腹造影能清晰地显示出术后腹壁肠粘连的粘连类型、分布和范围等形态特征，操作简便易行，是诊断术后腹壁肠粘连较好的影像学检查方法。
关键词  术后腹壁肠粘连；气腹造影；螺旋CT
中国图书资料分类法  分类号 R816.5
目前对术后肠粘连尚无理想的影像学检查手段，本研究采用CT气腹造影准确诊断术后腹壁肠粘连3例，与腹腔镜肠粘连松解术时镜下所见完全相符。
1  临床资料
1.1 病例简介：
例1男，18岁士兵。因阵发性腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便1天急诊入院。5年前因急性化脓性阑尾炎，行阑尾切除术，术后类似发作3次，均诊断为粘连性肠梗阻，经禁食、输液、解痉、胃肠减压后缓解。患者入院后检查一般情况好，腹部轻度膨隆，右下腹可见5cm长手术瘢痕，右下腹轻压痛，未触及包块。肠鸣音活跃。立位X线腹平片见小肠扩张，有数个阶梯状气液平面。诊断为粘连性肠梗阻。经禁食、输液、解痉、胃肠减压后梗阻缓解后，行CT气腹造影，确诊右下腹原阑尾切口腹壁处肠管网膜局限性粘连。行腹腔镜下肠粘连松解术，痊愈出院。
例2女性，32岁，职员。剖腹产术后2年经常性下腹疼痛，持续性脐周疼痛，阵发性加剧1天入院。查体一般情况可，下腹正中见横行切口瘢痕，腹软，下腹轻压痛，未扪及包块。立位X线腹平片见肠管扩张积气积液。行保守治疗腹痛缓解，梗阻消除后行CT气腹造影。确诊下腹切口腹壁处子宫网膜肠管粘连。行腹腔镜粘连松解术，痊愈出院。
例3男性，45岁，警察。早期胃癌行胃大部切除术后2年，术后半年出现阵发性腹痛腹胀，肛门排便排气困难，每2～3个月发作一次，均须住院胃肠减压或灌肠处理后缓解。入院后CT气腹造影，确诊上腹部腹壁切口下和脐周腹壁各有一局限区域粘连。行腹腔镜粘连松解术，脐周肠管发生破损，作2㎝腹壁小切口修补，术后康复顺利，饮食正常后，痊愈出院。
1.2  CT气腹造影方法
患者空腹，选择远离原手术切口的腹直肌外的腹壁合适处（例1在左下腹，例2左中腹，例3左下腹），局部浸润麻醉，18#套管针腹腔穿刺，推注少量生理盐水无阻力，证实进入腹腔后，拔除金属针芯，留置塑料套管，临时固定于腹壁，接无菌输液装置，采用液体滴注法，在100～120cmH2O压力下，将无菌瓶内的过滤空气注入腹腔。随着注气量的增加，患者逐渐出现轻度腹胀、腹痛、恶心、肩痛等不适，并有肛门排气、嗳气增多现象。当患者难以耐受后，立即停止注气，进行腹部CT扫描。例1注入1500ml气体后，脐部腹围由69cm增达到74cm，例2注入3500ml气体，脐部腹围由72cm增至78cm，例3注入气体4000ml，腹围由74cm增至82cm。采用64排螺旋CT平扫，层厚1.25mm，螺距1.375∶1，120kVp，500mA，0.8s/转，扫描范围从膈顶至耻骨联合上缘。检查结束后腹腔内气体经导管自行排出，患者腹部不适随即明显缓解，可进食和自由活动，残存积气2～3天内吸收消失。
2 结果
3例CT气腹造影均显示腹腔大量积气，肠管压向后腹壁，膈肌抬高，与前腹壁相连的肝圆韧带和镰状韧带清晰可见。前者呈索带状结构，密度稍高，后者呈薄片状结构，密度较低。并显示腹部切口区域的局限性腹壁肠粘连。例1 CT气腹造影显示肠管网膜组织与右下腹前腹壁的形成幕状低密度的粘连，肠管壁与网膜组织的粘连较致密，但与腹壁无直接粘连（图1）。例2 CT气腹造影显示下腹正中子宫稍大，约5㎝×6㎝，其前壁及网膜与前腹壁形成2.5㎝宽的局限性粘连，较为致密，并见两处肠襻相附，但仍可分辨出肠襻影与前腹壁稍有低密度间隙（图2）。例3 CT气腹造影显示上腹正中切口下胃壁、肠管、网膜、肝脏与腹壁粘连，脐部肠管网膜腹壁粘连，一肠管呈螺旋状扭曲，但与腹壁无直接粘连（图3），另一肠壁则显示与腹壁直接粘连（图4）。多平面重建图的动态观察使粘连的器官组成、病变类型、部位等特征更清晰直观。图5、图6、图7都是矢状位重建图，分别显示例1、例2和例3患者腹壁切口部位的局限粘连。
3 讨论
3.1术后肠粘连的诊疗困境   腹腔内粘连是腹部手术后十分常见的并发症，多发生在腹壁切口处，粘连器官以活动度大的网膜、小肠最为常见。文献报道的腹腔内粘连影像检查，主要是依据超声或MRI等观察腹腔内脏器运动受限的间接影像来反映粘连的存在(1,2,3)。借助腹腔注水超声可诊断盆腔粘连带 (4)，但直视性差。手术探查解除粘连多无困难，但在创伤处极可能形成更加严重的粘连。和开腹手术相比，腹腔镜肠粘连松解术引发腹腔内再粘连的概率大为降低，能够达到较理想的微创治疗效果。腹腔内粘连广泛致密，如肠管间的团状粘连，不合适腹腔镜手术，且容易发生肠管破裂等医源性损伤(5,6)。
3.2 CT气腹造影诊断术后肠粘连的价值  人工气腹平卧位时，腹壁向前膨起，腹内脏器压向后腹壁，腹腔空间扩大。气腹使得肠管与腹壁切口的粘连得以拉伸展开，呈现索带状结构，在气腹的背景下清晰成像。CT气腹造影时肠管的管状结构特征清晰可辨，并可以依据肠管“双壁征”进一步确认，若扫描前口服低浓度的泛影葡胺，对肠管的判断会更加便利。根据观察目的不同，选用不同窗宽窗位成像，通过数字影像的图像后处理技术， 获得的多平面的重建图像，对粘连的器官、病变类型和部位范围等特征的观察更直观清晰。肠管多数是依托网膜间接和腹壁粘连，影像显示出肠管腹壁间有低密度间隙的存在。了解肠壁是否直接与腹壁粘连，对预判手术难度有重要指导意义。对慢性腹痛或经常的机械性肠梗阻发作的疑似肠粘连患者，CT气腹造影可明确诊断，为腹腔镜手术适应症的选择提供可靠信息。本组3例经CT气腹造影检查都很好地反映出肠粘连的病理特征，对腹腔镜手术起到了非常好的指导作用。例1术前确认肠管腹壁没有直接粘连，推断手术简洁易行，微创效果好，和腹腔镜手术结果完全吻合。 例2患者粘连肠管隐藏在网膜子宫之间，镜下不能直视发现，若没有术前的正确预判，很容易发生肠管损伤。例3患者肠管与脐周腹壁直接粘连，在术前充分预判术中谨慎操作情况下，仍发生肠管破裂，提示这种类型的粘连，不适宜腹腔镜下松解。
3.3 CT气腹造影适用范围  本检查特别适用于1～2次中等以下的腹部手术后肠粘连患者，其粘连类型多属腹壁切口的局限性肠粘连，预期的检查治疗效果较好。气腹要在肠梗阻缓解期实施，腹胀、肠梗阻急性期进行不仅容易导致肠壁穿刺伤，气腹伸展腹壁粘连的空间也受限。术后半年以内，腹腔内粘连还不稳定，可能会吸收或进一步发展变化，不是检查的理想时期。多次或大型复杂的腹部手术，常引起腹腔弥漫性粘连，发生腹腔穿刺伤的几率增高，气腹也不能很好地将腹壁膨隆，拉伸腹壁粘连带，理论上显像效果差，尚待今后的研究证实。
3.4人工气腹的方法  本研究采用细针穿刺腹腔，留置塑料套管进气，只要避开粘连部位，发生腹部内脏穿刺伤的可能性微乎其微。采用液体滴注法进行腹腔注气，无需特殊设施，操作简便。注气过程平缓，直观形象，便于患者理解适应，消除恐惧心理。虽有轻度胀痛、恶心、肩痛等不适，均为一过性症状，患者耐受良好，无需麻醉。其缺点就是没有制式的注气装置，常规的输液器替代品存在漏气的缺点，注气时间延长。采用全自动气腹机注气能快速完成，在非麻醉状况下，压力控制在7～8mmHg以下，患者也可耐受。确诊术后腹壁肠粘连只需中少量气腹即可，要达到对腹壁肠粘连病理特征的深入了解，满足术前预判的要求，应使用最大可耐受气腹。
参考文献
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3.Mussack T, Fischer T, Ladurner R,et al. A Cine magnetic resonance imaging vs high-resolution ultrasonography for detection of adhesions after laparoscopic and open incisional hernia repair: a matched pair pilot analysis. Surg-Endosc. 2005 ,19(12): 1538
4.赵志宏 李国杰. 腹腔介质增强超声显像技术评价丹参预防腹腔内粘连的实验性研究.中国超声诊断杂志.2005， 6  （8）：  604
5.谭祥云,杨宏亮,王泽强. 腹腔镜治疗粘连性肠梗阻15例报告. 腹腔镜外科杂志 . 2006, 11 （1 ）：7
6.白永勤.腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻105例.中国微创外科杂志.2007， 7 （5）： 461
 
图1 CT气腹造影显示右下腹前腹壁与肠管网膜组织形成幕状粘连。 
图2 CT气腹造影显示前腹壁与肠管网膜粘连，可分辨出两处肠襻影。
 
图3 CT气腹造影显示肠管呈螺旋状扭曲，与腹壁粘连。

 
图4 CT气腹造影显示显示肠管与腹壁直接粘连。

 
图5 CT气腹造影矢状位重建显示右下腹壁与肠管粘连。

 
图6 CT气腹造影矢状位重建显示下腹壁子宫、肠管粘连。
 
图7 CT气腹造影矢状位重建显示上腹、脐周腹壁与肠管粘连。