摘要：目的：实施气腹造影 CT检查诊断肠粘连，筛选局限性腹壁粘连患者实施腹腔镜肠粘连松解术，获取最佳微创效益。材料和方法：对8例腹部术后疑有腹壁切口肠粘连患者，采用腹腔内注气，气腹造影螺旋CT平扫，分析判断肠粘连的病理类型，选择性实施5例腹腔镜肠粘连松解手术。结果：气腹造影CT扫描7例均清晰显示肠管、网膜与腹壁切口局限性的粘连，其余区域未见粘连，1例为腹腔弥漫性广泛粘连。5例实施腹腔镜手术均顺利，腹腔镜手术所见与术前判断完全吻合，仅1例发生1处肠管损伤。结论：CT气腹造影能清晰地显示出术后腹壁肠粘连的粘连类型、分布和范围等形态特征，可以选择腹腔镜肠粘连松解术的适宜病例，获得理想的微创效果。
关键词 术后腹壁肠粘连；气腹造影；螺旋CT 腹腔镜 肠粘连松解术
Selective laparoscopic operation in patients with adhesive intestinal obstruction
Abstruct: Objective To explore the selective application of adhesive intestinal obstruction in using laparoscopy after diagnosis by pneumoperitoneal visualization. Methods: Eight patients of adhesive intestinal obstruction during inactive stage underwent CT scanning after pneumoperitoneal visualization and five patients were selected to laparoscopic operation. Result: Seven cases were showed local adhesion between intestines;omenta and abdominal wall. One case was entensive adhesion in abdominal cavity . Five patients were performed laporoscopic operation successfully while one case had intestinal impairment and was converted to laparotomy. Conclusion: CT scanning after pneumoperitoneal visualization can be used as a selective method for the patients with adhesion obstruction to performance laparoscopic operation.
Key Word: Intestinal adhesion; pneumoperitoneum; Opacification; CT; Laparoscopic; Accrection lysis
腹腔镜肠粘连松解手术避免了开腹手术切口的损伤和缝合线结等异物存留，器械入口远离粘连病变高发区，和开腹手术相比，引发腹腔内再粘连的概率大为降低，成为治疗肠粘连最具潜力的发展方向。腹腔镜适宜松解腹壁索带型肠粘连，腹腔内粘连广泛致密的病例如肠管间的团状粘连，腹腔镜手术就极其困难，容易发生肠管破裂等医源性损伤(1,2)。因此选择适宜的肠粘连病例和手术微创效果密切相关。目前术后肠粘连的诊断模式主要是根据慢性腹痛、反复不全性肠梗阻发作的临床臆诊，缺乏理想的客观影像学检查，限制了腹腔镜手术的临床开展。为此作者2007年起创用人工气腹造影CT检查术后肠粘连疑诊病例，获得满意的影像资料，选择适合的腹壁粘连病例，实施腹腔镜肠粘连松解术，取得了良好的微创治疗效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 全组8例，男6女2，年龄17～73岁，平均38岁。患者均为腹部手术后，有慢性腹痛病史1年以上。初次腹部手术阑尾切除手术4例，胃大部切除1例，外伤剖腹探查左肾切除1例，剖腹产2例。其中1例为2次剖腹，1例为3次剖腹。除1例40年前行阑尾切除的老年男性35年后才出现症状外，其余均在术后半年到1年出现肠粘连的临床表现。病史均有典型的腹痛、腹胀、呕吐肛门停止排气排便，腹部X线检查有阶梯状气液平面的纪录。
1.2 CT气腹造影方法
患者空腹，选择远离原手术切口的腹直肌外的腹壁合适处，局部浸润麻醉，18#套管针腹腔穿刺，推注少量生理盐水无阻力，证实进入腹腔后，拔除金属针芯，留置塑料套管，临时固定于腹壁，接无菌输液装置，采用液体滴注法，在100～120cmH2O压力下，将无菌瓶内的过滤空气注入腹腔。随着注气量的增加，患者逐渐出现轻度腹胀、腹痛、恶心、肩痛等不适，并有肛门排气、嗳气增多现象。注入气量1500ml～3500ml气体不等。当患者难以耐受后，立即停止注气，进行腹部CT扫描。液体滴注法费时较久，若注入气体腹壁膨隆效果差，可改用全自动气腹机注气，压力控制在7～8㎜Hg，快速完成气腹。检查结束后腹腔内气体经注气导管自行排出，患者腹部不适随即明显缓解直至基本消失。采用64排螺旋CT平扫，层厚
1． 3检查结果
所有8例气腹造影均成功， 1例显示为腹部广泛弥漫性粘连，除肝膈间可见少量气体外，无明显气腹空间。余7例均为切口区域的局限性腹壁肠粘连。CT显示腹腔大量积气，肠管压向后腹壁，膈肌抬高，与前腹壁相连的肝圆韧带和镰状韧带清晰可见。6例为连续性隔墙样粘连，1例粘连墙中断分隔成两处粘连。粘连组织包括胃壁、肠管、网膜、肝脏、子宫前壁，其中网膜肠管最常见。CT气腹造影可显示出肠管与腹壁是直接粘连还是凭借网膜组织与腹壁间接粘连。多平面重建图的动态观察更利于粘连的器官组成、病变类型、部位等特征的清晰判断。
1．4治疗结果
腹部广泛弥漫性粘连患者不适宜腹腔镜手术，患者拒绝开腹手术出院。2例由于主观原因未手术，其余5例均在全身麻醉下行腹腔镜肠粘连松解术。依据腹壁粘连影像，选择腹壁腹腔镜观察孔穿刺点，完成气腹针和腹腔镜的插入，镜下探查见腹膜光滑，腹腔内无出血及积液，肠管无扩张，1条或数条肠襻与腹壁粘连均呈局限粘连，牵拉成角。粘连的范围、类型及结构特点，结果和术前CT影像都完全吻合。牵引钳钳夹粘连组织，使其与腹壁保持紧张状态，以分离钳分离腹壁与粘连组织结合处，电勾电凝或电切将粘连组织自前腹壁松解下来。局部创面喷涂蛋白生物胶，以减少术后再粘连。仅1例发生1处肠管破损，所幸肠管空虚，基本无肠内容无污染，继续松解分离完残余粘连后，作2.5㎝大小腹壁切口，将损伤肠管移至切口下方进行直视修补缝合。患者均手术当日下床活动，少量进流食，过渡到正常饮食后，痊愈出院。随访至今，腹壁牵扯痛消失，未再发生阵发性腹痛，饮食生活正常。
2讨论
腹腔内粘连是腹部手术后十分常见的并发症，多发生在腹壁切口处，粘连器官以活动度大的网膜、小肠最为常见。文献报道的超声或MRI等观察腹腔内脏器运动受限的间接影像来反映粘连的存在(3,4,5)；借助腹腔注水超声可诊断盆腔粘连带存在(6)。这些腹腔内粘连影像检查图像质量层次水准太低，不能满足肠粘连术前病理类型的分析判断的要求。实施人工气腹后，平卧位时腹壁向前膨起，腹内脏器压向后腹壁，正常腹腔呈现广阔的气腹空间。若肠管与腹壁切口存在粘连，气腹使其拉伸展开，呈现索带状结构，清晰成像。了解肠壁是否直接与腹壁粘连，对预判手术难度有重要指导意义。肠管因粘连牵扯成条索状，管道结构不清时，要注意区别于粘连的纤维索带，多平面的重建图像的动态观察有助于区别二者。若扫描前口服低浓度的泛影葡胺，对肠管的判断会有所帮助。肠管多数是依托网膜间接和腹壁粘连，影像显示出肠管腹壁间有低密度间隙的存在。根据观察目的不同，选用不同窗宽窗位成像，通过数字影像的图像后处理技术，能获得对粘连的器官、病变类型和部位范围等特征更直观的观察判断。
本检查特别适用于1～2次中等以下的腹部手术后肠粘连患者，其粘连类型多属腹壁切口的局限性肠粘连，预期的检查治疗效果较好。气腹要在肠梗阻缓解期实施，腹胀、肠梗阻急性期进行不仅容易导致肠壁穿刺伤，气腹伸展腹壁粘连的空间也受限。术后半年以内，腹腔内粘连还不稳定，可能会吸收或进一步发展变化，不是检查的理想时期。多次或大型复杂的腹部手术，常引起腹腔弥漫性粘连，发生腹腔穿刺伤的几率增高，气腹也不能很好地将腹壁膨隆，拉伸腹壁粘连带，理论上显像效果差，尚待今后的研究证实。
对慢性腹痛或经常的机械性肠梗阻发作的疑似肠粘连患者，CT气腹造影可明确诊断，为腹腔镜手术适应症的选择提供可靠信息。本组患者气腹造影CT检查都很好地反映出肠粘连的病理特征，对腹腔镜手术起到了非常好的指导作用。术前确认肠管腹壁没有直接粘连，手术简洁易行，微创效果好。网膜覆盖的粘连肠管腹腔镜下直视也不易发现，操作时很容易发生肠管误伤，若术前的仔细读片作出正确预判，就能较好地避免。肠管与腹壁直接粘连，在术前充分预判术中谨慎操作情况下，仍发生肠管破裂，提示这种类型的粘连，腹腔镜下松解难度较大，是腹腔镜手术必须解决的技术难题。
参考文献
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2.白永勤.腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻105例.中国微创外科杂志.2007， 7 （5）： 461~462
3. 刘嘉林,余小舫,鲍世韵等.有开腹手术史患者腹腔镜术前超声判断腹腔粘连的价值.中华消化内镜杂志 . 2006, 23 （1）： 19~23
4.Lienemann A, Spreneger D,Steitz HO,et al. Detection and mapping of intraabdominal adhesions by using functional cine MR imaging preliminary result. Radiology.2000,217(2)：421-425
5.Mussack T, Fischer T, Ladurner R,et al. A Cine magnetic resonance imaging vs high-resolution ultrasonography for detection of adhesions after laparoscopic and open incisional hernia repair: a matched pair pilot analysis. Surg-Endosc. 2005 ,19(12): 1538~43
6.赵志宏 李国杰. 腹腔介质增强超声显像技术评价丹参预防腹腔内粘连的实验性研究.中国超声诊断杂志.2005， 6 （8）： 604~607
发表在《腹腔镜外科杂志》2008年2月13卷1期
